VIH: A la 52ème édition de L'ICAAC 2012 (3/3)

DOLUTEGRAVIR, ÉTUDE SINGLE:

Le nouvel inhibiteur de l'intégrase, comparé à l'Atripla dans une étude de supériorité chez les naïfs montre une baisse de 4,7 log ARN du VIH à 28 jours avec une augmentation statistiquement significative des CD4. Toxicité rénale mineure relevée commme dans le bras comparateur et d'autres effets secondaires de plus faible intensité sur un petit nombre de patients participant à l'étude par rapport à l'Atripla, qui ne s'en sort pas bien de l'étude, surtout pour le pourcentage inférieur de patients qui atteignent la non-détectabilité de l'ARN du VIH (88% vs 81%). Jusqu'à il y a quelques années on pouvait se contenter de bons résultats, aujourd'hui la recherche sur les nouveaux médicaments nous permet de prétendre au résultat optimal à la fois dans l'efficacité et la diminution des effets secondaires

ÉTUDE ASSURE:
La simplification à Ziagen + Reyataz sans RTV ( Norvir ) de Truvada + Reyataz /RTV maintient la charge virale supprimée à 24 semaines et améliore les biomarqueurs de toxicité osseuse (phosphatase alcaline, c-teloptide, ostéocalcine ...). Constatée également l'augmentation des CD4 dans le bras de simplification. Il n'y avait aucune augmentation des marqueurs d'inflammation, tandis que le cholestérol HDL (bon) augmente considérablement.

Complera, ÉTUDE SPIRIT:
Passer de IP / r avec 2 NRTI à emtricitabine / rilpivirine / ténofovir DF (Complera, Edurant) maintient la suppression virale et est bien toléré à 24 semaines même chez les patients de plus de 40 ans ayant des CD4 entre 600 et 640. Dans l'étude, 95% des patients maintient la charge virale supprimée, un bon 10% de plus que ceux qui prennent l' IP, peut-être en raison de la prise en une seule pilule. La rilpivirine, en termes d'efficacité, dépasse de loin l'éfavirenz. Mais les effets secondaires sont notés malgré les affirmations: les effets indésirables de degré 3 ou 4 sont présents seulement dans le bras Complera avec empirement de la fonction rénale et une augmentation de la créatinine et cela ne peut pas être un facteur rassurant chez les patients de plus de 40 ans, qui, souvent assument d'autres médicaments. La suspension du traitement a été nécessaire chez 2% des patients avec Complera. Meilleur profil lipidique. Les données sur les comorbidités qui peuvent se produire seulement dans des études à long terme ne sont pas disponibles.

ISENTRESS QD:
150 patients ont été enrôlés pour cette étude, patients ayant des antécédents de mauvaise observance aux régimes BID pour étudier l' Isentress en une fois par jour. Au départ, les patients avaient un taux moyen de CD4 de 350 et 28.000 copies. À 12 mois, 80% d'entre eux avaient une suppression virale maximale, 10% autour de 400 copies, mais dans les trois mois suivants ont atteint la suppression maximale. L'augmentation moyenne du nombre des CD4 était en moyenne de 150 et il n'a été détecté aucun cas de résistance au médicament. Le mode d'administration n'a pas été prouvé dans des études cliniques, mais pourrait être une option dans les cas évidents de mauvaise observance aux régimes BID.

COMORBIDITÉ

SNC
Le système nerveux central est frappé par le VIH et représente l'un des compartiments à risque de maladie neuropsychiatrique. Le HAND (HIV Associated Neurological Disorder) sont présents de façon non-symptomatique chez 53% des personnes vivant avec le VIH, démence légère chez 12%, la démence chez 2% ( étude CHARTER ). Mais l'inflammation, ou la présence plasmatique de biomarqueurs de l'inflammation, représente un facteur de risque supplémentaire. En particulier, le vieillissement, l'abus de substances et la dépression contribuent à augmenter et à accélérer la maladie cérébrale. Spudich s'étend longuement sur la prévention et le traitement de la dépression, facteur qui consomme les activités cérébrales et affaiblit les défenses du système nerveux central.

VHC
Transplantations
Peter Stock, confirme que la prévalence du VHC et du VIH est de 30%, et note qu'aux Etats-Unis le succès chez les patients avec une transplantation de foie chez les co-infectés ne s'atteint seulement que dans 53% des cas, tandis qu'en Europe le pourcentage est plus élevé. En revanche, chez les mono-infectés, ce pourcentage est plus élevé et atteint 74%. Peut-être que cela suggère que le patient co-infecté reçoit une greffe trop tardivement. Toutefois, les comorbidités après la transplantation diminuent et le chirurgien constate que les patients recevant un traitement antirétroviral contenant le raltégravir (Isentress) avec IP arrivent à mieux gérer le VIH.

Thérapie
Traiter, ne pas traiter, ou attendre les nouveaux médicaments ? Cela dépend du stade de la maladie, ou de la fibrose, l'histoire précédente de thérapie, la réponse partielle ou nulle à des traitements antérieurs pour le VHC et du génotype. En outre, s'il elle a déjà été traitée, il faut comprendre la raison pour laquelle le traitement a été suspendu: effets secondaires du traitement avec l'interféron ou l'absence d'une réponse virologique? De toute façons, il est confirmé que les patients atteints de cirrhose nécessitent d'un traitement pendant 48 semaines, avec des risques majeurs d'effets secondaires, en particulier la cytopénie. Le soutien psychologique de la famille et professionnelle sont d'une importance fondamentale pour le succès de la thérapie.

L'introduction du télaprévir et du bocéprévir a aidé à la gestion de la co-infection, mais d'autres médicaments innovants sont en attente (inhibiteurs nucléosidiques de la polymérase, la protéase et NS5A). Les actuels sont difficiles à intégrer à cause des interactions avec le traitement antirétroviral, en particulier avec les IP: pour rappel, le bocéprévir diminue les concentrations de RTV (norvir) et que le RTV renforce le bocéprévir, mais pas le télaprévir. Il est clair qu'une approche commune avec l'infectiologue est indispensable parce que l'hépatologue, ne connaissant pas en profondeur les caractéristiques de la thérapie anti-VIH, pourrait se hasarder sur une thérapie qui contraste avec celle du VIH, risquant en effet de sous-estimer la difficulté du patient co-infecté.