Vaccins VIH: peu de femmes dans les essais cliniques ( 2/2 )

Dans les essais cliniques dans les pays en développement il y a une carence de femmes ...

La sous-représentation de la femme est un problème mondial qui concerne aussi les essais cliniques dans les pays occidentaux. Les essais sur les antirétroviraux ont commencé dans les pays riches, en particulier aux États-Unis et en Europe, et depuis peu impliquent aussi les pays en voie de développement. Il s'agit d'un problème sérieux, parce que les études sur lesquelles se fondent aujourd'hui les choix thérapeutiques reposent souvent pour les femmes, sur un nombre limité de données et les différences entre les sexes ne sont pas négligeables lorsque l'on doit décider des doses et les modalités d'administration des médicaments ou de considérer la toxicité, dont certaines ont un impact différent sur les femmes que chez les hommes.

Ainsi, même dans les essais occidentaux il y a peu de femmes ?

Aux États-Unis et en Europe, la sélection des participants a été conditionnée par la propagation de la maladie, qui, initialement, concernait surtout les homosexuels et les toxicomanes, qui sont majoritairement des hommes. En Italie pae exemple, seuls 23% des diagnostics de sida observés depuis le début des personnes concernaient les personnes du sexe féminin, et en 2009, le ratio entre hommes et femmes des nouveaux diagnostics de séropositivité était de trois pour un. Dans les pays du tiers-monde les femmes touchées représentent plus de 50% des cas.

Qu'est-ce que cela signifie participer à un essai?

Comme on peut l'imaginer dans les pays en développement les problèmes qui conduisent à la carence de femmes dans les essais sont liés aux conditions sociales et culturelles. Faire partie des essais de traitement antirétroviral signifie dans de nombreux cas faire son outing, témoigner sur sa condition et son mode de vie, et en subir les conséquences: l'isolement, le commérage, les violences domestiques. Il y a beaucoup de cas décrits dans lesquels un mari ou un partenaire, même s'il était le probable "infecteur", a réagi violemment lorsqu'ils sont confrontés à ce problème, en versant toute la faute sur la femme. Il faut rappeler également les différences culturelles dans l'interprétation de la notion de maladie, qui, dans certains contextes maintient des connotations surnaturelles. Ces situations sont les mêmes qui limitent l'adhésion des femmes à se soumettre aux essais avec le risque de retarder le début du traitement et de la possibilité d'éviter la transmission au partenaire ou à leur enfant.

Quelles sont les hypothèses sur les différences de genre en matière de vih?

Il y a une série d'hypothèses sur les différences entre hommes et femmes quant à la contamination, la progression de la maladie et l'observance du traitement. À l'ère de la thérapie antirétrovirale il n'est pas clair si la progression de la maladie peut être pire chez les femmes, comme cela a été suggéré. Dans les études, les femmes sont généralement plus observantes et atteignent des pourcentages de succès thérapeutique plus élevés. Dans la vie quotidienne il reste les limitations mentionnées ci-dessus, qui peuvent mettre les femmes plus en difficulté que des hommes. La grossesse a été rapportée comme un risque pour la progression de la maladie, mais cela ne se produit pas chez les femmes recevant un traitement antirétroviral pendant la grossesse.

Pour vérifier quand débuter un traitement et tenir sous contrôle son cours, les médecins évaluent le nombre de cellules du système immunitaire ciblée par le vih, les lymphocytes T helper, qui expriment à leur surface une protéine appelée CD4, reconnue par le virus. L'entrée du virus dans les T helper CD4 provoque une diminution de leur nombre, à suivre pendant toute la durée de la maladie et qui devrait remonter grâce aux thérapies. Les données sur les femmes ne sont pas concluantes et concordantes même sur l'hypothèse qu'il y ait une plus grande difficulté à rétablir les niveaux de CD4. Il semble même que la meilleure observance au traitement conduit à une meilleure probabilité de "récupérer" des CD4.

De quelle façon le sexe du patient influe sur la mortalité?

Je citerais une étude publiée récemment dans Scandinavian Journal of Infection Disease  ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22803607 ), qui reprend tous les travaux scientifiques antérieurs. L'étude danoise, menée par le Département des maladies infectieuses de l' Université de Copenhague, conclut que le sexe ( le genre ) n'a pas d'influence sur la mortalité due au sida, bien que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes soient à risque inférieur de décès par rapport aux femmes et aux hommes hétérosexuels. Les différences même dans ce cas sont dues à des facteurs confus tels que l'adhésion à la thérapie, le statut social et culturel et un évenruel retard dans le diagnostic.

Comme le niveau culturel et social est généralement plus défavorable pour les femmes partout dans le monde, un retard dans le diagnostic et la mauvaise observance au traitement par des facteurs socioculturels peuvent beaucoup peser pour rehausser les moyennes de mortalité féminine dues au sida. Mais si elles sont bien traitées et libérées par les pires obstacles, à conditions égales les femmes assument les médicaments de façon constante et mieux que les hommes.

Quelles sont les "données manquantes"?

Les carences expérimentales limitent les connaissances sur les modalités optimales d'administration de médicaments antirétroviraux chez la femme, pour laquelle nous ne disposons pas, avec la même précision par rapport à l'homme de certaines informations, par exemple sur le métabolisme et l'absorption du médicament chez un patient dont la masse corporelle, la répartition du tissu adipeux, l'activité hormonale et enzymatique sont clairement différents. De certaines toxicités, particulières chez la femme, dont nous nous sommes rendu compte un certain temps après l'introduction des thérapies dans la pratique courante. Et n'oublions pas que les enfants représentent une situation " semi orpheline", encore plus grave que celle des femmes: les pédiatres doivent combattre avec d'importantes limitations thérapeutiques et la recherche sur de nouvelles thérapies ou mieux étudiées pour les enfants est toujours en carence.