Prophylaxie pré-exposition (PrEP) chez les jeunes femmes, la douche froide de l'étude VOICE

le 06 mars 2013

Les résultats de l'étude VOICE déçoivent, un essai à grande échelle sur l'efficacité de prophylaxie pré-exposition (PrEP) pour la prévention de la transmission du VIH chez les femmes, présenté à de la CROI à Atlanta. L'essai n'a pas montré de différences significatives dans la protection contre l'infection chez les femmes traitées avec des médicaments par voie orale (ténofovir ou une combinaison de ténofovir et emtricitabine) ou un gel vaginal à base de ténofovir ou un placebo.

La première signataire de ce travail, Jeanne Marrazzo, de l'University of Washington de Seattle, a déclaré que probablement l'étude n'a pas fonctionné parce que les femmes à haut risque d'infection n'ont pas pris les médicaments: Dans l'ensemble, en fait, quand les analyses de sang ont été faites, de 50 à 58% des participantes n'ont montré aucune trace de médicament.

Cependant, a ajouté l'auteur en conférence de presse, même en affinant les résultats sur la base de l'adhésion ou pas au traitement, il ne s'est pas constaté de différences significatives entre les médicaments et le placebo en termes de pourcentages de contamination.

L'étude randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, prévoyait cinq bras de traitement et a impliqué plus de 5000 jeunes femmes africaines, sélectionnées entre septembre 2009 et juin 2011 dans 15 centres en Afrique du Sud, Ouganda et Zimbabwe.

Le premier bras se composait de 1007 femmes traitées avec du ténofovir par voie orale. Le traitement a été interrompu en septembre 2011 quand il a été observé que dans ce bras 52 infections ont été vérifiées contre 35 dans le groupe placebo (p = 0,07), ce qui correspond à un taux de 6,3 pour 100 années-personnes contre 4, 2 chez le groupe témoin. ( Les années-personnes décrivent la durée d'expérience ou d'exposition d'un ensemble d'individus observés pendant des périodes de temps qui varient. Il s'agit de la somme du temps pendant lequel chaque individu a été exposé, observé ou vulnérable).

Le deuxième bras, formé de 1003 femmes, a été traité avec la combinaison de ténofovir et l'emtricitabine par voie orale. Dans ce groupe, 61 cas d'infection ont été enregistrés d'infection (4,7 pour 100 années-personnes) contre 60 (4,6 pour 100 années-personnes) dans le groupe placebo correspondant.

Le troisième bras prévoyait le traitement avec un gel vaginal à base de ténofovir, similaire à celui utilisé dans l'étude CAPRISA 004, à utiliser en tant que microbicide vaginal. Parmi les 1007 femmes inscrites dans ce bras, il y avait 5,9 infections pour 100 années-personnes contre 6,8 infections pour 100 années-personnes dans le groupe placebo.

Les deux autres bras étaient ceux de contrôle: l'un, formé au total de 1009 femmes, traitées avec un placebo en comprimés et dans l'autre, formé par 1003 femmes traitées avec un gel placebo.

Même les traitements avec le ténofovir en gel et celui avec placebo ont été suspendus en novembre 2011. L'étude a donc allé de l'avant seulement avec le bras traité avec la combinaison des deux antirétroviraux et avec le bras placebo correspondant.

Dans chaque cas, aucune des différences entre les trois groupes en traitement actif n'était résulté significative.

Marrazzo a expliqué à l'auditoire que l'adhésion était résultée plus élevée chez les femmes de plus de 25 ans, mariées et avec un partenaire de plus de 28 ans, àsavoir "les femmes dans une relation stable, chez lesquelles on s'attend que les taux d'infection à VIH soient faibles". "Celles qui n'ont pas pris le médicament de façon régulière étaient plus jeunes, célibataires, et avaient plusieurs relations, qui étaient à risque plus élevé d'infection.

Ces résultats semblent confirmer ceux de l'étude FEM-PrEP également négative, et d'une récente étude pilote sur l'utilisation de la PrEP chez les jeunes gais: le jeune âge semble rendre particulièrement difficile l'adhésion à cet outil de prévention, ce qui suggère que pour cette population des produits avec une longue durée d'action et qui exigeraient une adhérence journalière minime pourraient être plus adaptés.

"Les résultats de l'étude VOICE confirment ce que nous savons déjà des études précédentes: ces traitements fonctionnent quand ils sont utilisés, et ne fonctionnent pas lorsque on ne les prend pas", a commenté Mitchell Warren, directeur exécutif de l'AVAC, un organisme sans but lucratif impliquée dans la lutte contre le SIDA, basée à New York.

"La PrEP reste une option valide pour beaucoup de femmes et d'hommes qui savent qu'ils sont à risque d'infection et prennent les médicaments régulièrement", a déclaré l'expert, ajoutant que les chercheurs ont maintenant la double responsabilité de déterminer qui pourrait bénéficier de la PrEP et de garentir que ces gens puissent y avoir accès et d'accélérer le développement des autres options qui puissent satisfaire les besoins urgents des autres".

Jonathan Mermin, directeur de la Division du VIH / sida des CDC d'Atlanta, a déclaré dans un communiqué de presse être d'accord avec l'interprétation de Marrazzo, selon laquelle l'échec est probablement lié au fait que très peu de femmes ont pris les médicaments de l'étude selon les instructions. "Compte tenu de la très faible adhérence, le résultat n'est pas surprenant: la PrEP doit être assumée en continu pour être efficace", a affirmé Mermin.

"Les deux régimes oraux évalués dans l'étude VOICE ont démontré précédemment être très efficaces dans la réduction du risque d'infection s'ils sont pris régulièrement. D'autres études ont démontré l'efficacité de la PrEP orale quotidienne dans différentes populations à haut risque y compris les hommes homosexuels et les couples hétérosexuels sérodifférents, et a constaté que le degré de protection va de pair avec le niveau d'adhérence. Dans ces études, la PrEP réduit de 44% à 75% le risque d'infection, mais chez ceux dont les médicaments étaient relevables dans le sang, le risque a été réduit d'environ 90% ", a ajouté Mermin.