VIH: Le switch thérapeutique qui améliore les lipides

15 octobre 2013- Chez les patients positifs au vih indétectables qui simplifient le traitement en passant d'un régime à base d'un inhibiteur de la protéase potentialisé par le ritonavir ( norvir ) plus deux inhibiteurs nucléosidiques /nucléotidiques de la transcriptase inverse à la combinaison à dose fixe de rilpivirine, ténofovir et emtricitabine ( Eviplera ) on peut obtenir une amélioration significative du profil lipidique, sans aucune perte d'efficacité sur le maintient du contrôle du virus. ( La rilpivirine, en termes d'efficacité, dépasse de loin l'éfavirenz ( Sustiva ).
C'est ce que suggèrent les résultats de l'étude SPIRIT, présentée la semaine dernière à San Francisco lors de la IDWeek

SPIRIT est une étude randomisée et ouverte de phase IIIb, qui a évalué l' efficacité et l'innocuité de la simplification thérapeutique dans un groupe de 476 patients VIH - positifs indétectables. Il est bien connu en effet, que la simplification du traitement antirétroviral réduit le risque d'échec virologique et la toxicité à long terme.

L'âge moyen des participants était d'un peu plus de 40 ans, environ 90% étaient des hommes, les trois quarts étaient de race blanche, environ 16 % étaient des noirs et tous étaient sous traitement (ARV) depuis presque 3 ans. Le nombre moyen des CD4 au départ était plutôt élevé, près de 600 cellules/mm3. Au départ, environ un tiers des patients prenaient l'atazanavir ( Reyataz) potentialisé par le ritonavir, un tiers la combinaison à dose fixe lopinavir / ritonavir (Kaletra ) et 20% du darunavir ( Prezista ) optimisé par le ritonavir. En ce qui concerne les INTI, 81 % prenaient du ténofovir combinaison / emtricitabine ( Truvada ) et 13% abacavir / lamivudine ( Kivexa ou Epzicom ). Les participants ont été répartis au hasard dans un rapport 2:1 pour le passage à la combinaison contenant rilpivirine au départ ou après 6 mois de traitement.

Dans l'ensemble, la trithérapie contenant la rilpivirine a démontré ne pas être inférieure aux autres régimes, car les patients ont substantiellement maintenu la suppression virale ( ARN VIH indétectable, c'est-à <50 copies / ml. ) indépendamment du fait que le passage a été fait au départ de l'étude et après 24 semaines. Le pourcentage de suppression virologique à 24 semaines a été en fait de 94% des participants qui ont changé de régime au début de l'étude, 92% chez les patients qui ont changé après 6 mois et de 90% chez les patients qui ont poursuivi le traitement avec le régime initial. Après 48 semaines, 89% des patients qui étaient passé au régime à base de rilpivirine au départ avait encore une charge virale indétectable.

Les données ont été présentées par Pablo Thèbes de l'Université de Pennsylvanie, qui s'est principalement focalisé sur les variations des paramètres lipidiques qui influent notoirement sur le risque cardio-vasculaire.

Chez les patients qui ont changé de régime, soit au départ soit après 24 semaines, les niveaux de cholestérol total ont été réduits d'environ 25 mg / dl et ceux de cholestérol LDL d'environ 16 mg, tandis que ceux de cholestérol HDL ont seulement légèrement baissé ( 2 à 4 mg / dl) . Chez les patients qui ont poursuivi le traitement à base d'un inhibiteur de la protéase, cependant, il n'a pas été constaté de changement dans aucun de ces paramètres.

En termes de triglycérides cependant, dans le bras soumis au switch au moment de la randomisation, les niveaux de triglycérides ont diminué de 54 mg / dl après 24 semaines et 65 mg / dl après 48 semaines, tandis que dans le bras qui a fait le changement après 6 mois la réduction des triglycérides était d'environ 81 mg / dl à 48 semaines. Au contraire, les niveaux de triglycérides après 24 semaines ont augmenté légèrement (3 mg / dl ) par rapport aux valeurs de départ chez les patients qui avaient continué à prendre le traitement d'un inhibiteur de la protéase.

Ces changements indiquent une amélioration globale des profils lipidiques après le passage à la combinaison à base de rilpivirine. En utilisant le système de classification du Programme National Cholesterol Education (NCEP) américain, qui divise les patients en trois groupes - avec des niveaux de lipides souhaitables / optimaux avec des niveaux limites ou élevés - en fonction de leur risque de développer des maladies cardiovasculaires, les auteurs de l'étude ont constaté qu'au départ, 59% des participants avaient des niveaux de cholestérol total souhaitables. Après 24 semaines, ce pourcentage est passé à 84% dans le goupe soumis au switch au départ, tandis qu'il est resté inchangé dans le groupe qui a continué le traitement basé sur les inhibiteurs de la protéase.

Même le pourcentage de patients avec LDL optimal est augmentée après la swirch , passant de 29 % à 45% , tandis que celle des patients atteints de HDL optimal a légèrement baissé, passant de 27% à 17%. Il en est résulté une augmentation du pourcentage de patients ayant un rapport favorable entre le cholestérol total et le cholestérol HDL dans le groupe soumis au changemant de thérapie ( passé de 41 % à 55 % ) par rapport au groupe que le régime a continué avec l'inhibiteur de protéase, dans lequel le pourcentage est resté pratiquement inchangé ( de 38% à 37%).

Les auteurs concluent donc que simplifier le traitement, en passant d'un régime à base d'un inhibiteur de la protéase potentialisé par le ritonavir à la combinaison à dose à base de rilpivirine des patients VIH - positifs indétectables, pourrait être un choix thérapeutique efficace pour améliorer le profil lipidique et en même temps maintenir le virus sous contrôle.