VIH: Risque létal majeur si le nombre de CD4 est faible, même si la virémie est sous contrôle

18 février 2014- Chez les patients positifs au vih, le faible taux de CD4 est associé à une augmentation du risque de mortalité, même si le traitement antirétroviral est efficace. C'est ce que confirme, une étude qui vient de paraître en ligne sur Clinical Infectious Diseases, travail de deux network européens et nord-américains - l’Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration (ART-CC) et la Collaboration of Observational HIV Research Europe (COHERE) dans EuroCoord.

Les patients qui ont eu une récupération immunologique incomplète, définie comme un taux de CD4 inférieur à 200 cellules/mm3, malgré trois années de thérapie qui ont conduit à la suppression virologique, ont montré avoir un risque de mortalité plus de deux fois plus élevé que ceux qui ont obtenu une reconstitution adéquate du système immunitaire.

Les chercheurs ont également identifié plusieurs facteurs de risque de récupération incomplète des CD4. Parmi ceux-ci figurent l'âge avancé, la transmission sexuelle de la part d'un homme hétérosexuel, l'utilisation de drogues par voie intraveineuse, un nombre inférieur de CD4 au début de la période de suppression virale et un intervalle majeur entre le début de la thérapie antirétrovirale (ART ) et la réduction de la virémie.

Ces résultats confirment l'importance d'un diagnostic précoce de l'infection à vih et d'une mise en place rapide de la thérapie et la nécessité de suivre attentivement les patients avec une récupération incomplète de CD4, en particulier pour contrôler que certaines maladies ne se développent, parmi lesquelles l'hépatite et les tumeurs non liées au vih.

La HART actuellement utilisée est très efficace dans la suppression de la charge virale. Tenir sous contrôle la réplication du vih permet au système immunitaire de se renforcer et aux cellules CD4 d'augmenter. Les patients qui répondent de manière adéquate au traitement anti- vih soit au point de vue virologique soit immunologique ont aujourd'hui une espérance de vie normale, comme le confirme une étude de l’Italian Collaborative HIV Aging Cohort (ICHAC), publiée sur le numéro de Février du Journal Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome.

Cependant, on sait qu'il existe une proportion significative de patients vih - positifs qui, malgré une virémie sous contrôle, ne réussit pas à obtenir une augmentation suffisante des CD4 et les conséquences cliniques de cette réponse discordante au traitement sont claires.

Les chercheurs des deux réseaux ont donc projeté une étude visant à éclaircir les facteurs associés à une réponse immunitaire incomplète au traitement chez les patients en suppression virologique à long terme. Ils ont également comparé les taux de mortalité selon le nombre de CD4 et analysé la relation entre une récupération incomplète immunitaire et les causes spécifiques de décès.

La population de l'étude comprenait 5550 patients inscrits dans 53 cohortes en Europe et en Amérique du Nord. Tous les participants avaient un taux de CD4 inférieur à 200 cellules/mm3 quand ils ont commencé le traitement et ont été suivis pendant une période médiane de 3,4 ans.

La majorité ( soit 85 % ) a obtenu une augmentation de CD4 supérieure à 200 cellules/mm3 après 3 ans de suppression virale.

Au total, 175 participants ont décédés ( 3 % ) et le taux de mortalité était de 8% chez les patients avec une récupération incomplète des CD4 contre 2 % chez les personnes ayant un taux de CD4 supérieur à 200 cellules/mm3. Chez les sujets présentant une reconstitution immunitaire insufficiente malgré la suppression virale à long terme, les chercheurs ont donc calculé un risque significativement plus élevé de mortalité par rapport à ceux avec une réponse immunitaire adéquate au traitement.

Parmi les participants ayant un nombre de CD4 inférieur à 200 cellules/mm3 après 3 ans de suppression virale, le taux de mortalité cumulative à 5 ans était de 12% contre 2% chez les participants ayant un nombre de CD4 au-dessus de 500 cellules / mm3.

En ce qui concerne les causes de décès, les chercheurs ont constaté que la récupération incomplète du système immunitaire est associé non seulement à une augmentation du risque de mortalité pour toute cause ( RR ajusté 2,75, IC à 95% 1,71- 3,70 ) , mais aussi de la mortalité non liée au sida ( RR ajusté 2,61, IC à 95% 1,61- 4,23 ) de la mortalité liée à l'hépatite ( RR ajusté 6,76; IC à 95 % 1,93 à 23,74 ) et de la mortalité due aux tumeurs non liés au sida ( RR ajusté 2,89 , IC à 95% 1,44-5,28 ) .

" Du moment que 15 % des patients vih-positifs recevant un traitement antirétroviral a un nombre de CD4 inférieur à 200 cellules/mm3 même après avoir atteint une suppression virale prolongée, le pronostic de ces patients est l'une des principales préoccupations des infectologues ", écrivent les auteurs.

"Nos données" concluent-ils, " soulignent l'importance d'un diagnostic précoce de l'infection à vih et de mettre en place le traitement combiné avant que les patients arrivent à un faible taux de CD4 ". En outre, " les patients en suppression virale avec un faible nombre de CD4 doivent être étroitement surveillés pour les maladies qui ne sont pas considérées classiquement associée au vih" , en particulier les tumeurs non liées au sida et les maladies du foie.